En 2024, l’ancienne directrice générale Jennifer Schechter a rédigé un article intitulé « Il ne peut y avoir d’équité en santé sans équité de genre ». La question qu’elle soulevait dépassait largement le cadre du Togo et celui des Agents de Santé Communautaires (ASC) : partout dans le monde, les femmes actives portent un triple fardeau : à la maison, au sein de leur communauté et au travail. Elles assument une part disproportionnée des responsabilités domestiques, sont confrontées à la méfiance et à la résistance culturelle au sein de leurs propres communautés, et on attend toujours d’elles qu’elles s’acquittent de toutes leurs obligations professionnelles en plus de cela. Ce titre était bien plus qu’une simple déclaration de valeurs. Il reflétait une réalité à laquelle nous étions confrontés depuis des années.
Le parcours de Santé Intégrée en faveur de l’égalité des genres a débuté par une conviction simple : les femmes pouvaient être d’excellentes ASCs. Lorsque nous avons lancé le Programme de soins primaires intégrés (IPCP) au Togo, nous avons recruté en conséquence. Aujourd’hui, au Togo, 95 % de nos ASCs sont des femmes.
Mais l’égalité des genres ne s’arrête pas là. Donner aux femmes des connaissances et des opportunités économiques est la partie la plus facile. Ce qui vient ensuite, c’est le véritable travail en faveur de l’égalité, et le plus dur, car nous ne nous sommes pas contentés de donner un emploi aux femmes. Nous leur avons donné du pouvoir. Nous avons confié de l’autorité et des revenus à des personnes qui, structurellement, n’étaient pas censées détenir ni l’un ni l’autre. Dans des communautés fondées sur des normes de genre strictes, ce changement provoque une réaction de la part des maris, de la belle-famille et des dirigeants communautaires, même si nous avons préparé le terrain avec le plus grand soin. À ce titre, l’égalité des genres offre de réelles opportunités, mais elle implique également un devoir de diligence et de protection qui doit être intégré dès le départ.
C’est ainsi qu’en 2024, nous avons commencé à réfléchir sérieusement à ce qu’il fallait réellement pour mettre en place des interventions qui soient véritablement transformatrices en matière de genre, et pas seulement sensibles à la dimension de genre. Nous avons commencé par une analyse documentaire approfondie, menée en collaboration avec un partenaire partageant les mêmes valeurs, Last Mile Health, qui a donné naissance au Cadre d’action pour l’égalité des genres et à ses seize recommandations destinées aux acteurs de terrain et aux décideurs politiques. Quelques mois plus tard, nous avons soumis ces recommandations aux personnes concernées et avons demandé à nos treize ambassadrices ASC au Togo de nous faire part de leur propre expérience. Nous les avons écoutées. Ce qu’elles nous ont raconté était difficile à entendre, mais c’était exactement la réalité que nous devions connaître : moqueries et jalousie entre les ASCs, des maris qu’il fallait convaincre pour qu’ils deviennent des alliés, des femmes qualifiées de « traîtresses » par leur propre communauté pour avoir signalé des violences. Et parallèlement à cela, quelque chose auquel nous avons choisi de nous accrocher tout aussi fermement : d’autres femmes citant ces ambassadrices comme des modèles, celles qui avaient osé, celles qui montraient ce qui était possible.
La subvention qui a transformé la conviction en action
En juillet 2025, Santé Intégrée s’est vu attribuer une subvention de la Fondation UBS Optimus, une initiative pluriannuelle visant à mettre en place des soins de santé primaires transformateurs en matière de genre en Afrique de l’Ouest. L’idée était d’utiliser ces fonds pour renforcer notre IPCP : lutter contre les inégalités de genre auxquelles les ASC sont confrontés dans leur vie professionnelle et personnelle, et impliquer les hommes et les communautés en tant que partenaires actifs pour améliorer la situation. Au Togo et en Guinée, cette subvention poursuit trois objectifs :
- Concevoir les interventions ayant l’impact le plus transformateur possible pour nos propres ASC
- Reproduire et adapter les enseignements tirés à de nouvelles interventions en Guinée
- Synthétiser les enseignements tirés des deux pays en un ensemble de recommandations que nous pourrons transmettre à nos partenaires gouvernementaux, afin qu’elles éclairent les politiques nationales plutôt que de rester confinées au programme d’une seule organisation.
Les subventions comme celle-ci sont rares. Presque tous les acteurs de la santé mondiale s’accordent à dire que le genre et la santé sont étroitement liés, mais très peu financent des travaux qui partent de ce principe, car il est difficile de le prouver à l’aide de données que nos systèmes n’ont jamais été conçus pour collecter. Le genre n’est pas une variable extérieure au système de santé qui attend d’être testée ; il fait partie intégrante du fonctionnement actuel du système. Il détermine qui dispense les soins, qui en bénéficie, qui prend les décisions et qui en assume les risques.
C’est cette lacune que la subvention de la Fondation UBS Optimus contribue à combler. La fondation a investi avant même que tous les éléments du dossier aient été prouvés, permettant ainsi de tester, d’apprendre et de constituer des données probantes de manière responsable. Un changement significatif commence rarement par une preuve irréfutable. Il commence lorsque quelqu’un est prêt à agir en fonction de ce que les communautés, les professionnels de santé et des années d’expérience nous indiquent déjà, puis à produire les données probantes nécessaires pour aller plus loin.
L’étude formative : écouter avant d’agir
Cette subvention vise en fin de compte à créer des systèmes de santé primaires plus transformateurs en matière de genre ; sa première année a donc été consacrée à un aspect plus fondamental : comprendre les obstacles auxquels les femmes sont confrontées avant de décider comment les éliminer.
Plutôt que de commencer par des interventions prédéfinies, Santé Intégrée a d’abord mené une étude formative sur le genre en décembre 2025 auprès de 156 ASCs femmes réparties dans cinq districts de la région de Kara au Togo. L’étude a exploré sept dimensions des expériences des ASC, notamment les normes socioculturelles, les obstacles institutionnels, la violence et le harcèlement sexistes, les relations interpersonnelles, le soutien social et les aspirations professionnelles. Menée de manière anonyme via téléphone portable à l’aide de KoboToolbox, l’étude a offert aux ASC un espace sûr pour décrire des difficultés souvent difficiles à mettre au jour dans le cadre du suivi habituel des programmes.
Les résultats ont confirmé ce que de nombreuses ASC avaient vécu mais qu’on leur avait rarement demandé d’exprimer de manière systématique :
- 83 % ont indiqué que les hommes restaient les principaux décideurs au sein de leur foyer,
- 77 % estimaient que les femmes et les filles étaient victimes d’inégalités dans leurs communautés,
- 71 % ont déclaré avoir été victimes de harcèlement de la part de membres de leur propre communauté lorsqu’ils abordaient la contraception ou la planification familiale dans le cadre de leur travail,
- 70 % ont indiqué que les femmes victimes de violence restaient souvent silencieuses par peur ou par honte.
Dans le même temps, les résultats ont mis en évidence une importante source de force. Les ASC ont exprimé un niveau de confiance élevé envers Santé Intégrée : 85 % d’entre eux estiment que l’organisation agirait si des préoccupations étaient soulevées et 88 % soutiennent les discussions communautaires sur la violence sexiste. Cette confiance constitue un fondement essentiel pour la mise en place d’interventions plus ambitieuses visant à transformer les relations entre les genres dans les années à venir.
Le résultat le plus important de cette étude n’est peut-être pas les données elles-mêmes, mais ce que ces données permettent désormais de réaliser. Plutôt que de concevoir des interventions fondées uniquement sur des hypothèses ou les meilleures pratiques mondiales, Santé Intégrée peut désormais adapter son approche aux réalités identifiées par les ASC eux-mêmes. L’étude a directement permis de définir quatre priorités de mise en œuvre : renforcer l’engagement communautaire autour des questions de genre et de prévention de la violence, collaborer avec les dirigeants communautaires pour améliorer la sécurité des ASC, établir des parcours de développement professionnel plus clairs et élargir l’accès au soutien en santé mentale.
Une lacune importante subsiste. L’étude formative a été menée au Togo, et non en Guinée. Si bon nombre des obstacles auxquels se heurtent les ASC sont communs aux deux pays, nous ne pouvons pas supposer qu’ils sont vécus de la même manière ni qu’ils nécessitent les mêmes solutions. Alors que nous poursuivons notre cheminement vers l’égalité entre les genres, nous devrons approfondir notre compréhension du contexte guinéen.
Des données à l’action
Au Togo, le travail en faveur de l’égalité entre les genres a débuté en aval d’un effectif déjà majoritairement féminin : embaucher d’abord, puis déterminer comment protéger et soutenir les femmes qui occupaient déjà ces postes. La Guinée inverse cet ordre. Les Relais Communautaires (RC) sont des fonctionnaires, intégrés dans les structures du ministère de la Santé, et les normes traditionnelles à Kouroussa, où les hommes travaillent et les femmes restent à la maison, font du recrutement des femmes à ce poste l’étape la plus difficile, une étape qui doit avoir lieu avant même que les mesures de protection ou de promotion des femmes que le Togo nous a enseignées puissent s’appliquer. C’est la leçon que nous avons directement transposée : ne pas attendre que les femmes soient embauchées pour s’attaquer aux normes qui les excluent, mais anticiper cette question dès le recrutement.
Au-delà de l’étude formative, le programme Santé Intégrée en Guinée a dépassé son objectif de recrutement pour la première année, en identifiant 25 femmes alors que l’objectif était de 22. Avant notre intervention, seules 39 des 200 CR étaient des femmes. Plutôt que de construire le programme guinéen à partir de zéro, nous avons repris les deux mécanismes déjà testés par le travail sur l’égalité des genres mené au Togo : le programme des ambassadrices des ASC, désormais lancé pour les CR, et l’initiative des pairs éducateurs masculins, suivant la même approche que SI a testée au Togo pour impliquer les chefs de village, les imams et d’autres leaders masculins en tant que partenaires plutôt qu’en tant qu’obstacles.
Ces premiers résultats et les conclusions de l’étude formative façonnent déjà la suite du programme : les tables rondes transformationnelles destinées aux ASCs féminins.
Contrairement à de nombreux programmes sur l’égalité des genres qui demandent aux ASC de changer les normes, ces tables rondes commencent par investir dans les femmes elles-mêmes. Avant de leur demander de transformer leurs communautés, nous créons un espace protégé où elles peuvent réfléchir, prendre confiance en elles, renforcer leur leadership et se soutenir mutuellement. Le programme suit une progression délibérée, commençant par l’identité, la confiance en soi et l’estime de soi avant d’aborder les relations saines, la violence sexiste, le bien-être psychosocial, le leadership et l’action collective. Il intègre également des outils pratiques de protection, notamment des protocoles d’intervention en cas de violence de genre et des bilans réguliers de santé mentale.
Bien qu’il s’inspire d’approches éprouvées telles que SASA !, Stepping Stones et GALS, le programme n’a pas été importé tel quel. Il a été conçu en fonction des besoins exprimés par les ASC eux-mêmes.
La prochaine phase du travail consistera à tester ces interventions, à mesurer leur impact et à continuer de les affiner avec les ASC eux-mêmes, grâce à une enquête post-intervention prévue en avril 2027 afin d’évaluer ce qui a réellement changé par rapport à la situation de référence. En cas de succès, l’objectif n’est pas simplement d’améliorer le programme de Santé Intégrée, mais de générer des données probantes et des outils que les partenaires gouvernementaux et d’autres organisations homologues pourront adapter et déployer à grande échelle pour renforcer leurs propres systèmes de santé communautaires.
Nous savons tous que le chemin vers l’égalité entre les genres est long et difficile. Mais en tant qu’organisation de santé mondiale, nous avons le devoir de protéger celles qui sont au cœur de notre action. Et aujourd’hui, les femmes qui dispensent des soins dans certaines des communautés les plus reculées du monde nous ont expliqué, avec leurs propres mots, ce qui rend leur travail plus difficile, ce qui les expose à des risques et ce dont elles ont besoin pour s’épanouir. Ces connaissances façonnent désormais chacune des interventions à venir.
Des soins de santé primaires transformateurs en matière de genre ne consistent pas à simplement ajouter la dimension de genre à la santé communautaire. Il s’agit de mettre en place des systèmes de santé communautaires qui reconnaissent, protègent et investissent dans les femmes qui les font déjà vivre. Car il ne peut y avoir d’équité en matière de santé sans égalité entre les genres.
*En Guinée, un « relais communautaire » correspond à un « agent de santé communautaire » au Togo. Un « agent de santé communautaire » en Guinée correspond à un « superviseur des agents de santé communautaires » au Togo.